Описание на епилептичните пристъпи

Първият диагностичен метод за локализиране на епилептогенната зона е описанието на епилептичните пристъпи като поредица от симптоми и признаци (т. нар. семиология на пристъпите; semio- от гръцки език признак, знак и logia – гр. наука). John Jackson използва именно този метод в края на XIX век за да открие, че епилептични пристъпи проявяващи се с едностранни неконтролирани движения на крайниците и лицето се дължат на увреда на прецентралната гънка на срещуположната мозъчна хемисфера, а пристъпите започващи с неприятна миризма са провокирани от тумори в областта на uncus temporalis (Jackson 1880). Въвеждането на интраоперативната кортикална стимулация от Penfield и Jasper и на СЕЕГ от Talairach и Bancaud потвърждава и обогатява теорията на Jackson. Всеки един симптом се оказва продукт на една или няколко корови области. Когато се обсъжда стойността на семиологията като метод за локализиране на епилептогенната зона трябва да се отбележат някои особености на симптомите и признаците като част от семиологичната картина:

1. различните симптоми имат различна латерализационна (лява или дясна хемисфера) и локализационна стойност (определен лоб или мозъчна гънка) и някои симптоми са специфични за дадена кортикална област, а други могат да бъдат предизвикани от възбудата на различни области

2. важно е не само присъствието на даден симптом, но и времето му на поява в развитието на пристъпа (напр. при пациент с темпорална епилепсия, ранната загуба на съзнание говори за неокортикална темпорална  епилепсия, а късната – за темпоромезиална).

Следващият кратък семиологичен обзор ще обърне внимание на локализационната и латерализационна стойност на симптоми и признаци възникващи по време на епилептични пристъпи. 

Епигастралното чувство в началото на пристъпа е характерно за мезиалните темпорални епилепсии, но е част от клиничната картина и на инсуларните епилепсии поради което не може да бъде използвано за диференциална диагноза между тези две локализации. Този симптом няма латерализационна стойност. Страхът е най-често последствие от възбуда на мезиалните темпорални структури и по-точно на ядрата на амигдалата. Този симптом е по-чест симптом при епилептогенна зона в недоминантната хемисфера (засягане на недоминантната хемисфера в 75% според Biraben et al. 2001). Чувството на страх може да бъде и начален симптом при фронтални епилепсии, особено при засягане на орбитофронталния кортекс и  cingulum. Елементарните слухови халюцинации са характерни при възбуда на гънката на Heschl и на по-латералните части на горната темпорална гънка. Те нямат латерализационна стойност поради двустранното корово представяне на двата кортиеви органи. Вертигото е най-често последствие от засягане на темпороокципито-париеталния преход и има както и слуховите халюцинации локализационна стойност, но не и латерализационна. Елементарните зрителни халюцинации се дължат на засягане на мозъчната кора около sulcus calcarinus (корово поле 17 по Brodmann) и са с локализационна и латерализационна стойност. Комплексните зрителни халюцинации са резултат от патологични процеси в темпоро-окципиталното съединение и базалните темпорални гънки и нямат латерализационна стойност. Олфакторните халюцинации са описани подробно за първи път от John Jackson и Stewart в края на XIX век и припадъците започващи с халюцинация за миризма са наречени „ункусни пристъпи”. Тези аури са сравнително редки и се наблюдава в около 1% от пациентите с фармакорезистентна парциална епилепсия (Acharya et al. 1998). Тези халюцинации се изразяват почти винаги в неприятна миризма (West et Doty 1995; Acharya et al. 1998). Те са с ниска латерализационна стойност, но с висока локализационна стойност – епилептогенната зона засяга почти винаги амигдалата и чeсто единствено нея. Стимулацията на амигдалата провокира такива усещания, а амигдалектомията води до контрол на тези аури. Вкусовите халюцинации се свързват обикновено с активиранe на инсулата и/ или супрасилвиевата оперкуларна кора. Появата на такива халюцинации при пациенти с епилепсия на темпоралния лоб означава най-често, че в епилептогенната зона са включени и екстратемпорални области и контролът на пристъпите чрез извършване на изолирана темпорална резекция е малко вероятен. Аури тип „сънно състояние” състоящи се в сложна халюцинация наподобяваща спомен и/ или чувство на вече видяно или вече преживяно събитие (déjà vu или deja vecu) са описани още от John Jackson (Jackson 1988). Екипът на Bancaud изследва подробно анатомичния произход на тези симптоми използвайки СЕЕГ и установява, че най-често засегнатите структури са горната темпорална гънка – в 88%, предният хипокамп – в 83% и амигдалата – в 73% (Bancaud et al. 1994).

Пристъпите с извиване на главата и очите могат да се дължат на възбуда на контралатералната на посоката на извиване премоторна кора или на ипсилатералната париетална кора. Клоничните движения на лицето и крайниците при запазено съзнание са следствие на епилептичен разряд засягащ първична моторна кора. Дистоничните движения, които съчетават абнормна флексия или екстензия съпроводени с ротация говорят също за контралатерална на движенията увреда. Едностранните автоматизми на горния крайник са характерни за ипсилатерална темпорална епилепсия и се дължат на епилептогенна зона водеща до двустранни автоматизми и едностранна контралатерална дистония, което в крайна сметка се изразява в ипсилатерални автоматизми.

Парциалните епилепсии могат да се проявяват със симптоми и признаци от сексуалната сфера: сексуални аури при темпорални епилепсии (сексуална възбуда и/ или оргазъм), генитални автоматизми при фронтални и темпоралните епилепсии (опипване  и търкане на половите органи), сексуални автоматизми при фронтални епилепсии (тласъци на таза наподобяващи движенията му при полов акт, мастурбация).  

Още в ранните години на епилептологията са правени опити за класификация на епилептичните пристъпи според семиологията на пристъпите. Gowers разделя пристъпите на  grand mal, petit mal и хистероидни пристъпи. По-късно Jackson класира пристъпите като парциални и генерализирани и този принцип заляга и в класификацията на МЛБЕ от 1969 година. Въвеждането на нови антиепилептични медикаменти и хирургични техники изисква по-изчерпателна класификация, която да дава терапевтични насоки и да има прогностична стойност.

Класификацията на МЛБЕ от 1981 г. подразделя парциалните пристъпи на комплексни и прости в зависимост от нарушението на съзнанието. В последната Класификация на Епилептичните Пристъпи на МЛБЕ от 2006 г., се залага на връзката между наблюдаваните симптоми и подлежащата увредена мозъчна област. Това става възможно благодарение на голямото количество натрупана информация от центрове за хирургия на епилепсията и предимно на интракраниални пристъпни ЕЕГ-записи. В тази класификация не се отдава значение на нарушенията на съзнанието, защото този симптом е с малка локализационна стойност.