Други хирургични методи

             Други хирургични методи за лечение на фармакорезистентни епилепсии

 Радиохирургична деструкция на епилептогенната зона

През 1985 г., Barcia-Salorio и съавтори публикуват  резултатите от фокална радиотерапия с гама лъчи (колиматор 10 мм, доза 10 Gy) от кобалтов източник при 6 пациента с епилептични фокуси. Намаляване на пристъпите било отчетено при шестимата пациенти (Barcia-Salorio et al. 1985). По-късно, гама-нож e приложен при двама пациенти с темпорален тумор  и епилептични пристъпи и е постигнат добър контрол на пристъпите (Lindquist et al. 1991). През 1993г.,  Jean Regis и съавтори, осъществяват за първи път селективна амигдалохипокампектомия използвайки гама-нож (Regis et al. 1994). Обнадеждаващите резултати от тези първи опити за прилагане на радиохирургия като метод за лечение на фокална епилепсия са причина за осъществяването на мултицентрично проучване на ползата и рисковете от  радиохирургична амигдалохипокампектомия при пациенти с епилепсия  и хипокампална склероза (Regis et al. 2004). През 1998 г., Аrita прилага с успех гама нож радиохирургията като метод на лечение на хипоталамичен хамартом проявил се с геластични и тонико-клонични пристъпи (Arita et al. 1998).

На този етап радиохирургията е индицирана при две основни мозъчни увреди съчетани с епилептични пристъпи -  хипоталамични хамартоми и хипокампална склероза. В първия случай тя е терапевтична алтернатива при всички пациенти, а във втория се препоръчва при пациенти със соматични противопоказания за резективна хирургия или при епилептичен фокус в доминантен за паметта хипокамп.

За целите на радиохирургията се използва  гама нож или линеен ускорител като източник на йонизираща радиация,  което се прилага в стереотаксични условия като препоръчваната гранична доза е 50 % от централната и трябва да е около 24-25 Gy за хипокампа и 14-20 Gy при хипоталамичви хамартоми. 

Мултицентричното проспективно проучване включващо продължително проследяване на 20 пациента с хипокампална склероза и фармакорезистентна епилепсия лекувани с гама-радиохирургия установява пълен контрол над пристъпите в 65% на втората година от лечението. Недостатък на това лечение е латентният период от 1 година преди то да бъде ефективно и да настъпи контрол над пристъпите (Regis et al. 2004).

Regis и съавтори публикуват първата серия на пациенти с радиохирургично лечение на хипоталамични хамартоми. От 8-те пациента с период на проследяване от поне 12 месеца, свободни от пристъпи са били четирима, значително подобрени  двама и с леко подобрение двама. Единственото наблюдавано усложнение била пойкилотермия при един пациент (Regis et al. 2004).

Горната хомонимна контралатерална квадранектомия се наблюдава в 45% от пациентите с радиохирургична амигдалохипокампектомия и е по-рядко наблюдавана отколкото при пациенти с хирургична амигдало-хипокампектомия (Regis et al. 2004 ). В серията от 8 пациента с радиохирургично лечение на хипоталамичен хамартом, единственото наблюдавано усложнение била пойкилотермия при един пациент (Regis et al. 2004).

 

 

 

 Стереотаксична термокоагулация на епилептогенната зона

Разрушаване на предполагаемата епилептогенна зона чрез стереотаксична термокоагулация е извършвано още през 60-те години (Schwab et al. 1965, Heimburger et al. 1966). В повечето случаи тази техника се изразява в стереотаксична амигдалохипокампектомия осъществена по подобие на таламотомиите и палидотомиите с електроди за термокогулация. Един по-нов подход е използването на електродите от стереотаксична ЕЕГ и превръщането на един диагностичен метод в терапевтичен (Guenot et al. 2004). 

Показани за използване за термокоагулация в края на една СЕЕГ са електроди, които са разположени в рамките на епилептогенната зона (части от мозъчната тъкан в които възникват бързи разряди или комплекси острие-вълна) или на пътя на ранното разпространение на епилептичния разряд (Catenoix et al. 2008). Противопоказано е използването на електроди, чиято стимулация води до функционално важни отговори.

Техниката не изисква въвеждането на пациента под обща анестезия. Използва се стандартен генератор за мозъчни или перифернонервни термолезии и предварително имплантираните електроди за СЕЕГ. Термолезиите се осъществяват биполарно – между два съседни контакта на електрода. Температурата, която се използва за термокоагулация е около 80 градуса по Целзий за около 20 секунди (Guenot et al. 2004).

Резултатите по отношение контрола на пристъпите са скромни в сравнение с другите  хирургични методи за лечение на фармакорезистентни пристъпи – в около половината от пациентите се постига намаление на пристъпите с поне 50%, а в само 7% пристъпите спират напълно (Guenot et al. 2008). Предварителното мозъчно картиране чрез СЕЕГ обяснява липсата на трайни усложнения в следствие на тази процедура.

 

 2.3.8 Множествени субпиални трансекции

През 1969 г., Morell описва хирургична техника при която се извършват множество субпиални трансекции с цел лечение на епилепсии, при които епилептогенна зона се намира в зона на мозъка, чиято резекция би довела до неприемлив неврологичен дефицит (Morell et Hanbery 1969). Двадесет години по-късно той описва резултатите от прилагането на тази техника (Morell et al. 1989).

Показани за субпиални трансекции са пациенти с епилептогенни зони намиращи се във функционално важни зони на мозъка като зоната на Broca, зоната на Wernicke и сензорно-моторната кора. Тази техника се прилага и при синдрома на Landau-Kleffner.

Класическата техника на Morrell се състои в извършването на субпиални трансекции перпендикулярно на мозъчните гънки, на разстояние 5мм и на дълбочина 1см. По този начин се прекъсват хоризонталните междуневронни връзки  и се нарушава пътят на свръхсинхронизация, който е в основата на епилептичните пристъпи и се запазват кортикоспиналните и кортикостволовите връзки, които осигуряват съответната за коровата област функция. Съществуват и модификации на тази техника като например тази на eкипа на Raftopoulos от Брюксел, който използва по-малко входни точки през pia mater и кората и извършва радиерни трансекции през тях (Vaz et al.2008).

Резултатите в повечето серии се отчитат общо за класове I, II и III по Engel т.е. пациенти с подобрение и са между 57% и 80% (Morrell et al. 1989, Rougier et al. 1996, Hufnagel et al. 1997, Orbach et al. 2001, Spencer et al. 2002; Vaz et al. 2008). Пълен контрол се постига  при около ¼ от пациентите. Orbach съобщава за рецидивиране на пристъпите в около 20% от оперираните пациенти (Orbach et al. 2001). 

Специфично за множествените субпиални трансекции е възникването на преходен неврологичен дефицит в съответната функционална област в 15 до 20 % от пациентите (Vaz et al. 2008).

 

 

 

Дълбока мозъчна стимулация

Мозъчната стимулация е предложена като метод за лечение на епилепсия  през 1973 г., откогато е първото съобщение за стимулация на малкия мозък при генерализирани епилепсии (Cooper et al. 1973). По-късно се посочват и други анатомични цели -  предни таламични ядра (Cooper et al. 1980 ), медианни таламични ядра (Velasco et al. 1987), субталамично ядро (Vercueil et al. 1998), хипокамп (Velasco et al. 2007), които и днес продължават да се прилагат и проучват от някои екипи, но не са общоприети.

Показанията за дълбока мозъчна стимулация при пациенти с фармакорезистентна епилепсия са широки и съвпадат с тези за хронична вагусова стимулация. Най-често това са пациенти при които не е възможно осъществяването на резекция на епилептогенната зона поради нейната мултифокалност или поради засягането на функционално важни зони. Центромедианното таламично ядро и субталамичното ядро притежават обширни кортикални проекции и се смятат за подходящи цели при генерализирани епилепсии. Предните таламични ядра и хипокампът са част от лимбичния кръг на  Papez и тяхната стимулация е показана по-скоро при парциални пристъпи с мезиална темпорална семиология.

Имплантирането на дълбоки електроди изисква използването на стереотаксична техника – рамкова или безрамкова като координатите на анатомичните цели (предни таламични ядра, центромедианно таламично ядро, субталамично ядро, хипокампална формация и др.) се определят използвайки стереотаксични атласи и ЯМР-образи.

Velasco и съавтори извършват хронична електрична стимулация на центромедианното ядро на таламуса и съобщават за подобрение на епилептичните пристъпи при 80% от пациентите с генерализирана епилепсия и синдром на Lennox-Gastaut(Velasco et al. 2007).  Най-голям натрупан опит има със стимулацията на предни таламични ядра като  пристъпите при пациенти с фармакорезистентна епилепсия намаляват с 45-55%.

Усложненията при дълбока мозъчна стимулация се изразяват в риск от хеморагия, инфекция или дефект в имплантираното устройство и обикновено се срещат в по-малко от 5% от случаите. Хроничната дълбока мозъчна стимулация може да доведе и до специфични странични ефект като параноя, нистагъм, анорексия, слухови халюцинации, но те са редки и в повечето случаи преходни (Velasco et al. 2007, Vercueil et al. 1998).