Лезионектомия

ЛЕЗИОНЕКТОМИЯ

Резултатите от лезионектомията зависят в най-голяма степен от обема на резекцията (пълна или непълна резекция), вида и локализацията на мозъчната увреда и  продължителността на епилепсията преди оперативното лечение. При спазване на показанията и противопоказанията за лезионектомия, процентът на пълен контрол на пристъпите е висок: 70-90% (Radakrishnan et al. 2006, Bourgeois et al. 2008, Minkin et al. 2008). 

От историческа гледна точка това е първият хирургичен метод използван за лечение на пациенти с епилепсия. Лезионектомията се изразява в ексцизия на увредена част от мозъка, чиито граници са видими при директен оглед или след образно изследванe. Описаните в края на XIX век резекции на посттравматични мозъчни увреди  водещи до епилепсия са типичен пример за лезионектомия.  Развитието на образните изследвания, компютърните технологии и микрохирургията доведе до въвеждането на образно-водена микрохирургична лезионектомия с възможен интраоперативен ЯМР контрол.

Показания за извършване на лезионектомия са наличие на мозъчна увреда (лезия) и на причинно-следствена връзка между нея и повтарящите се епилептични пристъпи. Тази задача не винаги е толкова проста тъй като отношенията между епилептогенната зона (зоната от която възникват епилептичните пристъпи) и мозъчната увреда могат да бъдат крайно разнообразни. По тази причина лезионектомията е показана в случаите, когато е известно че епилептичните пристъпи се контролират добре след ексцизията на увредата и на малка част от периферията и – хипоталамични хамартоми, менингоангиоматоза, нискостепенни глиоми, ДНЕТ и ганглиоглиоми незасягащи мезиалните темпорални структури, каверноми (лезионектомията обикновено включва ексцизията на хемосидериновия пръстен), АВМ, перианевризаллни глиози, следтравматични глиози.

Противопоказани за лезионектомия са епилептогенни мозъчни увреди при които границите на епилептогенната зона се различават съществено от границите на видимата на ЯМР увреда – малформации на кортикалното развитие, темпоромезиални ДНЕТ и ганглиоглиоми, следисхемични и слединфекциозни глиози, поренцефални кисти. Както при лезионектомията така и при останалите хирургични интервенции изоставането в нервнопсихическото развитие се приемаше като противопоказание за оперативно лечение, но някои скорошни проучвания демонстрират значителна полза от хирургията на епилепсията и в тези случаи (Malmgren et al. 2008).

Хирургичната техника не се различава от лезионектомията по повод на неепилептогенни мозъчни увреди. Използва се микрохирургична техника като се цели максимална атравматична резекция. Полезно за постигането на тази цел е прилагането на интраоперативна невронавигация, ехография и мозъчно картиране.

Интраоперативната невронавигация при лезионектомия е полезна при планиране на достъпи до дълбоко разположени мозъчни увреди, за локализиране на малки епилептогенни увреди, за постигане на близък до планирания обем на резекция,  за запазване на функционално важни зони, за извършване на инвазивна ЕЕГ (СЕЕГ, СДЕЕГ, ФОЕЕГ).  Този интраоперативен метод на изследване е изключително полезен при хирургия на епилепсията поради факта, че при нея често се налага интервенции върху трудно различими от нормалния мозък увреди, където границите на резекцията или деконекцията се определят изключително въз основа на функционални предоперативни изследвания. 

Интраоперативното мозъчно картиране може да се осъществи чрез директна електрична стимулация на мозъчната кора или чрез евокирани соматосетивни потенциали. Още Сър  Victor Horsley, смятан за основоположник на неврохирургията, е изследвал систематично моторната кора използвайки директна електрична стимулация (Horsley 1891). Основен принос за развитието на този метод имат  Wilder Penfield, който описва соматотопичната организация на моторната кора  (Penfield et Boldrey 1937) и George Ojemann, който установява значителни индивидуални различия  в локализацията на зоните на говора (Ojemann 1979). Въпреки дългата си история, този метод не е загубил значението си, защото и днес интраоперативното картиране с директна електрична стимулация остава методът с най-голяма чувствителност и  специфичност за локализиране на функционално важни зони (Lurito et al. 2000). Моторната кора може да бъде локализирана интраоперативно при пациент под обща анестезия без миорелаксация, но за тестуване на сетивност, говор и памет е необходимо пациентът да е в съзнание, т.е. да бъде извършена стимулация в условията на т. нар. „будна краниотомия”.