Стимулация на левия вагусов нерв



Стимулация на ляв вагусов нерв (СВН)

Най-популярният в момента метод  на хронична електрична стимулация като лечение на епилепсия е стимулацията на левия вагусов нерв. Първата имплантация при човек е извършена през 1988 (Penry et Dean 1990). Оттогава стимулацията на вагусовия нерв се прилага като допълнително лечение при пациенти с фармакорезистентна епилепсия, при които е невъзможна резекцията на епилептогенното огнище. В България, първата стимулация на ляв вагусов нерв при пациент с фармакорезистентна епилепсия е осъществена през 2003 г. от В. Бусарски и Н. Мирчев (Бусарски и др. 2004).

Индикациите за хронична стимулация на левия вагусов нерв са твърде  широки понастоящем. Все още се извършват проучвания и се търси отговор на въпроса кои са най-добрите кандидати. Най-честите индикации са фармакорезистентните генерализирани или мултифокални пристъпи, но този метод се прилага и при фокални епилепсии, чиито епилептогенни зони са разпложени във функционално важни зони на мозъка или фокалната резекция е с незадоволителен ефект.

Контраиндицирани са пациенти, които са с хронични психотични състояния,  умствена недостатъчност с IQ<70 или с висок оперативен риск поради увреден соматичен статус.

Хирургичната техника на поставяне на електрода е сравнително проста. Кожният разрез е хоризонтален или вертикален, с дължина около 5 см, центриран на нивото на пресечната точка на крико-тироидното пространство и предния ръб на musculus sternocleidomastoideus. След прерязване на платизмата и дисециране се достига до съдовонервния сноп съдържащ дисталната част от каротидната артерия и югуларната вена. В някои случаи се налага лигатура и прерязване на лицевата вена или на горните тироидни вени вливащи се в югуларната вена. Достигайки съдовонервния сноп, най-повърхностно е разположена вътрешната югуларна вена. Дисекцията продължава върху медиалната и страна при което се достига до каротидната артерия. Дисецира се между артерията и вената с цел да се намери ствола на вагусовия нерв, разположен между и зад тях. Често преди да се достигне до ствола на вагусовия нерв се открива негово шийно сърдечно клонче, което е със значително по-малки размери от основния ствол. Вагусовият нерв трябва да бъде освободен на протежение от около 3 см и повдигнат върху два ластика. Следва поставянето на електродния комплекс, който се състои от два спираловидни електрода и една допълнителна прикрепяща спирала. След това се извършва тунелизиране и през аксиларна инцизия се поставя генератора на хроничната стимулация. 

Механизмът на действие се състои в извършването на хронична електрична стимулация на левия вагусов нерв, в неговата шийна част - 24h/24h,  интермитентно (30 секунди всеки 5 минути), с честота 30 Hz, продължителност 500 микросекунди и интензитет от 0.25 до 2.5  mA. Стимулацията му предизвиква десинхронизация на ЕЕГ активности най-вече на ниво хипокампална формация, амигдалоидни ядра, таламус и малък мозък (Car et al. 1985)

При 60% от пациентите честотата на пристъпите намалява с 50% след 2 години лечение със СНВ. При 1-6% от пациентите е възможно постигането на пълен контрол върху епилептичните пристъпи.

Страничните ефекти специфични за хроничната стимулация на левия вагусов нерв са чести през ранния постоперативен период: промяна на гласа в 60%, кашлица в 43%, диспнея в 24%. Тези странчни ефекти намаляват по интензивност с времето и след 3 години стимулация, честотата им e следната: промяна на гласа при 2%, кашлица при 1.6% , диспнея  при 3% от пациентите (Sirven et al. 2000).