Хемисферектомии и хемисферотомии



Хемисферектомии  и хемисферотомии

След като през 1928 г., McKenzie прилага за първи път хемисферектомията като метод за лечение на епилепсия, тази процедура постепенно печели популярност (McKenzie 1938). Първата серия от пациенти лекувани за фармакорезистентна епилепсия с анатомичната хемисферектомия е от средата на XX век (Krynauw 1950). Още през 60-те години се появяват първите съобщения за повърхностна мозъчна хемосидероза, която е късно тежко следоперативно усложнение и възниква в около 1/3 от случаите след анатомична хемисферектомия (Oppenheimer et Griffith 1966; Falconer et Wilson 1969).  За да избегне това усложнение, Rasmussen предлага функционална хемисферектомия при която част от кортикалната резекция се замества с деконекция (Rasmussen 1983).

Хемисферектомията се прилага при пациенти с хроничен енцефалит на Rasmussen, синдром на Sturge-Weber, хемимегаленцефалия, масивни кортикални дисплазии и големи поренцефални кисти.

Противопоказани са пациенти, при които е възможно извършването на по-ограничена резекция или при които е налице функция в хемисферата, която трябва да се отстрани.

При функционалната хемисферектомия по Rasmussen се извършва анатомично субтотална, но функционално пълна хемисферектомия. Премахват се изцяло темпоралните и централните области като се извършва и пълна калозотомия. В същото време се деконектират, но се оставят на място фронталния и окципиталния полюс. По този начин рискът от хемосидероза намалява значително. Друг по-малко агресивен метод е хемидекортикацията при която се отстранява единствено кората на увредената хемисфера.

Резултатите при хемисферектомия са в повечето случаи впечатляващи – 

60-70% от пациентите са свободни от пристъпи, 20-30% имат редки неинвалидиращи пристъпи и 10-15 % са без подобрение (Montes et al. 2006).

Специфични усложнения за хемисферектомията са повърхностната мозъчна хемосидероза - честа при класическата хемисферектомия, изключение при функционалната хемисферектомия, следоперативна хидроцефалия и влошаване на предшестващата хемипареза. Повърхностната мозъчна хемосидероза води до неврологично влошаване от 3 до 20 години след операцията в около 1/3 от пациентите. Основният виновник за този процес са повтарящи се интракраниални кръвоизливи предизвикани от лека травма на главата или дори от физиологични процеси като кашляне и кихане (Oppenheimer et Griffith 1966; Tinuper et al. 1988). В резултат на това специфично усложнение се развиват различни технически промени целящи намаляване на пространството между мозъчната повърхност и черепа – хемидекортикация, функционални хемисферектомии и различни видове хемисферотомии

Хемисферотомии

Хемисферотомиите представляват доразвиване на идеята на Rasmussen за заместване на антомичната хемисферектомия с функционална хемисферектомия, т.е. намаляване на размера на резецираната мозъчна тъкан и увеличаване обема на деконектираната. В началото на 90-те години се предлагат две техники на хемисферотомия – чрез вертикален достъп по Delalande и чрез латерален периинсуларен достъп по Villemure. Тези достъпи имат редица модификации на основния си принцип (Delalande et al. 1992, Villemure et al. 1995).  

Показани за хемисферотомия са пациенти с фармакорезистентна епилепсия произхождаща от едната хемисфера. Увредата трябва да е едностранна и да засяга значителна част от хемисферата -  обширна глиоза или глиоза в следствие на съдов инцидент, травма или инфекция, синдром на Sturge-Weber, дифузна кортикална дисплазия, хемимегаленцефалия, синдром хемиплегия-хемиконвулсии.

Съществуват две основни техники на хемисферотомия – вертикална и латерална. През 1992 година, Delalande описва техника при която след ограничена резекция на средната фронтална гънка навлиза в латералния вентрикул през неговия покрив след което се извършва калозотомия и се деконектира мозъчната тъкан латерално и напред от таламуса (Delalande et al. 1992). През 1995 година, Villemure и Mascott описват периинсуларната хемисферотомия при която се резецира само част от инсуларния оперкулум и чрез периинсуларен достъп се достига до латералния вентрикул откъдето се извършват последователно калозотомия и деконекция напред от caput nuclei caudate и латерално от nucleus lenticularis. През 1995 година Schramm предлага алтернатива на функционалната периинсуларна хемисферотомия, при която се извършва С-образна кортикална инцизия достигаща латералния вентрикул през долната фронтална и горната темпорална гънки.

Хемисферотомиите постигат пълен контрол на пристъпите в 74-90% от пациентите. Смъртността е висока в сравнение с останалите хирургични методи за лечение на фармакорезистентна епилепсия – до 4% в някои серии. Специфично усложнение е следоперативната хидроцефалия, която настъпва в 2-16% от оперираните пациенти (Binder et Schramm 2006, Delalande et al. 2007,  Villemure et Daniel 2006)